Rol
De overheid – het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport – reguleert de zorgmarkt en bepaalt welke zorg wordt vergoed. Ze doet dat via de Nederlandse Zorgauthoriteit en het Zorg Instituut Nederland.
De Nederlandse Zorgauthoriteit (NZa) houdt toezicht op de zorgmarkt. Ze doet dit o.a. door het opstellen van zorgprestaties en het bepalen van tarieven. Pas als een eHealth toepassing naar een prestatie is “vertaald” dan mag de betreffende zorg worden aangeboden en in rekening gebracht. De wegwijzer Bekostiging eHealth van de NZa maakt duidelijk de mogelijkheden zijn van het bekostigen van eHealth.
Het Zorg Instituut Nederland beheert het pakket van verzekerde zorg. Het Zorginstituut adviseert over de samenstelling van het basispakket en verduidelijkt welke zorg tot het basispakket behoort. Het Zorginstituut volgt de principes van “evidence based medicine” bij de beoordeling welke zorg zou moeten worden toegelaten tot het basispakket (en dus vergoed moet worden door de zorgverzekeraars). Het proces en de methodieken van pakketbeheer door het Zorginstituut worden uitgelegd in het rapport Pakketbeheer in de Praktijk (deel 3) dat u kunt downloaden op de website van het Zorginstituut.
Belangen
Voor de NZa is het belangrijk dat er voldoende draagvlak is voor de aanvraag van een nieuwe zorgprestatie. Alléén een combinatie van zorgaanbieders en zorgverzekeraars mogen samen een nieuwe zorgprestatie aanvragen. Om innovatie te versnellen heeft de NZa twee regelingen ingesteld:
- Door de beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten en de bijbehorende Regeling innovatie voor kleinschalige experimenten kan er een tijdelijke prestatie opgesteld worden, zodat een nieuwe toepassing enkele jaren kleinschalig geëvalueerd kan worden in de praktijk. Meer hierover leest u in de Informatiekaart Beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten.
- Dankzij “facultatieve prestaties” kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars ook onderling een nieuwe prestatie afspreken en indienen bij de NZa. Deze facultatieve prestaties kunt u op de website van de NZa per zorgsector onder de tab Zorginnovaties vinden.
Het Zorginstituut heeft als belang dat het basispakket voorziet in zorg die noodzakelijk is, en dat de gezondheidszorg toegankelijk en betaalbaar is. Om zorgvuldige afwegingen te kunnen maken, hanteert het Zorginstituut vier “pakketprincipes”:
- Noodzakelijkheid – is opname in het pakket maatschappelijk gerechtvaardigd
- Effectiviteit -is de zorg doeltreffend
- Kosteneffectiviteit – is de verhouding kosten-baten acceptabel
- Uitvoerbaarheid – is opname in het pakket haalbaar en houdbaar.
Overtuigen
Bij de beoordeling van een nieuwe zorgprestatie toetst het Zorginstituut de zorg aan twee wettelijke criteria:
- “Plegen te bieden”, oftewel draagvlak bij de beroepsgroep: dit houdt in dat de beroepsgroep de zorg tot het aanvaarde arsenaal rekent, en dat de zorg wordt geleverd op een wijze die de beroepsgroep als professioneel juist beschouwt. Dit kan meestal worden vastgesteld aan de hand van de richtlijnen en standaarden van de beroepsgroep.
- “Stand van de wetenschap en praktijk”, oftewel wetenschappelijke verantwoording: het Zorginstituut volgt hierbij de principes van “evidence based medicine”, waarbij medisch-wetenschappelijke gegevens met een zo hoog mogelijke bewijskracht nodig zijn. De Beoordeling Stand van Wetenschap en Praktijk kunt u op de website van het Zorginstituut downloaden.
Evidence met betrekking tot het laatste punt zal typisch worden verzameld door middel van een wetenschappelijk correct opgezette clinical trial (zoals een RCT). Schakel hiervoor experts in.